4.2. GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO N° RECOMENDACIУN 29 Se recomienda que todos los pacientes reciban una fase de inducciyn a la remisiyn tan pronto se confirme el diagnystico y una fase post inducciyn. 30 Los pacientes con LLA deben mantener la continuidad del protocolo sin interrupciones no justi ficadas. їCuбles son las modificaciones del tratamiento que deben tenerse en cuenta en el manejo del paciente pediбtrico con LLA? 32 Pacientes con sнndrome Down: Consolidaciyn – dosis altas de metotrexate:
Recibirбn una dosis inicial de 500 mg/m2sc y se inicia rбn los rescates con folinato de calcio a la hora 30 o 36 posterior al inicio de la infusipon con dosis de 30 mg/m2sc en las los dosis iniciales, seguidas por 6 dosis de 10 mg/m2sc cada 6 horas. (Para mayor informaciyn remitirse a la recomendaciyn 88). Continuaciyn – Dosis bajas de metotrexate: La dosis semanal de metotrexate (40mg/m2sc) debe rнa administrarse en lo posible. Sн el paciente presenta neutropenia severa (que difiere la siguiente administraciyn) o mucositis grado 4 (o mucositis que difiera la siguiente dosis), despuйs de una dosis de 40mg/m2sc, la dosis deberнa disminuirse a 30mg/m2sc.
Sн esta ъltima dosis tampoco es tolerada por razones similares, la dosis serб disminuida a 20 mg/m2sc y finalmente a 10mg/m2sc, sн es necesario. Sн 10 mg/m2sc tampoco es tolerada, se deberб administrar folinato de calcio a 5mg/m2sc cada 6 horas por 4 dosis iniciando a las 42h de haberse administrado el metotrexate, con titulaciyn de acuerdo con la toxicidad. Estos pacientes deben ser monitoreados cercanamen te por riesgo de desarrollar toxicidad. 33 Disfunciyn renal: En los pacientes recibiendo medicamentos nefrotyxicos de forma concurrente, se puede presentar lesiyn renal subclнnica (creatinina sйrica normal con filtraciyn glomerular normal).
En lo posible, la anfotericina B y el Aciclovir endovenoso deberнan ser diferidos por 20 horas luego de recibir la infusiyn de metotrexate o hasta que una adecuada depuraciyn del metotrexate haya sido documentada. Se debe considerar retrasar la administraciyn de metotrexate sн la creatinina sйrica del paciente indica lesiyn renal. 34 Disfunciyn hepбtica: Las dosis de antraciclinas y vincristina deberнan ser modificadas en pacientes con concentracio nes de bilirrubina directa aumentadas o cualquier otra evidencia de obstrucciyn biliar. Se reco mienda el ajuste de las dosis de antraciclinas y alcaloides de la vinca, asн: Bilirrubina directa 2 - 4 mg/dl:
recibirбn 50% de la dosis Bilirrubina directa 4 - 6 mg/dl: recibirбn 25% de la dosis Bilirrubina directa > 6 mg/dl: se suspenderб Igualmente, la L-asparaginasa serб diferida en pacientes con hiperbilirrubinemia directa, espe cialmente sн hay evidencia de mucositis. Las dosis altas de metotrexate deberнan ser postergadas sн hay evidencia de mucositis. Las dosis altas de metotrexate deberнan ser postergadas o administrarse en dosis reducidas sн la bilirrubina directa es >2mg/dl y deberнan ser aplazadas sн hay evidencia de mucositis.
La elevaciyn de las transaminasas subclнnica (GPT>500UI/L) es indicaciyn para aplazamiento sylo en consolidaciyn (dosis altas de metotrexate), pero no lo es para la administraciyn de ninguna otra quimioterapia. GUHA DE MANEJO PARA EL DIAGNУSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LA LEUCEMIA LINFOBLБSTICA AGUDA PEDIБTRICA, ADAPTADA A LA CIUDAD DE SANTIAGO DE CALI – COLOMBIA 26