Aide au remplissage de la déclaration anticipée pour l’euthanasie.

Administration communale de Namur Hфtel de Ville de et а 5000 NAMUR Dйpartement des Affaires Civiles et Sociales (D.C.S.) Population / Йtat civil - Gestion des Sйpultures-Gestion des Dйcиs Tйl : 081 24 74 90 – 081 24 74 91 cimetieres.deces@ville.namur.be Bureaux accessibles du lundi au vendredi de 8h00 а 16h00, sans rendez-vous Aide au remplissage de la dйclaration anticipйe pour l’euthanasie. u La dйclaration doit obligatoirement ktre rйdigйe, datйe et signйe en prйsence de toutes les personnes renseignйes sur celle-ci. La personne dйclarante, les deux tйmoins et les йventuelles personnes de confiance doivent donc apposer la mкme date de signature.

La Ville de Namur ne pourra accepter le formulaire si les dates sont diffйrentes. u TOUTES les pages doivent ktre remises а l’administration mкme si elles ne sont pas complйtйes. u Si la personne dйclarante est mineure (moins de 18 ans), elle doit obligatoirement ktre une mineure йmancipйe.

u Si la personne dйclarante ne peut se prйsenter en personne afin de remettre sa dйclaration complйtйe en raison d’une incapacitй physique, une procuration (prйcisant la dйmarche а effectuer, c’est-а-dire « Dйpфt d’une dйclaration anticipйe d’euthanasie en lieu et place du demandeur ») et la copie de la carte d’identitй de la personne dйclarante doivent ktre remises а une personne de son choix afin que celle-ci remette la dйclaration а l’administration communale. u Si la personne dйclarante ne peut rйdiger sa dйclaration elle-mкme, une autre personne rйdactrice, n’ayant aucun lien matйriel avec la personne dйclarante, peut complйter la demande а sa place.

Cette autre personne doit mentionner son identitй sur le formulaire, а la rubrique II, point B ( Donnйes а mentionner par la personne qui n’est pas physiquement capable de rйdiger et de signer une dйclaration anticipйe ). Un certificat mйdical prйcisant l’incapacitй de rйdaction de la personne dйclarante devra ktre remis а l’administration communale lors du dйpфt de la dйclaration. u La dйclaration originale (toutes les pages) et un rйcйpissй de la dйclaration seront remis а la personne dйclarante dиs lors que la dйclaration sera enregistrйe sur le site du SPF Santй.

Si la dйclaration est rentrйe via procuration par une autre personne, les documents seront transmis par voie postale а la personne dйclarante. QUI DOIT COMPLЙTER QUELLE PARTIE DE LA DЙCLARATION ? 1) La personne dйclarante (Le requйrant) : A. Choisit la ligne correspondante а sa demande а la rubrique I, point A ( Objet de la dйclaration anticipйe ) : · Soit le 1 er point : s’il s’agit d’une 1 иre dйclaration ; · Soit le 2 e point : s’il s’agit de confirmer une prйcйdente dйclaration (nйcessaire uniquement si la dйclaration prйcйdente a йtй dйposйe avant le 02/04/2020) ; Les dйclarations dйposйes avant le 02/04/2020 ont une durйe limitйe de 5 annйes.

Celles dйposйes aprиs le 02/04/2020 sont illimitйes dans le temps (elles sont nйanmoins rйvocables et modifiables – tйmoins/personnes de confiance – а tout moment). · Soit le 3 e point : s’il s’agit d’une modification/rйvision d’une prйcйdente dйclaration ; · Soit le 4 e point : s’il s’agit de supprimer une prйcйdente dйclaration. B. Complиte son identitй а la rubrique I, point B (Donnйes personnelles du requйrant) , si celle-ci n’est pas dйjа complйtйe ; C. Date et signe en derniиre page. 2) Les 2 tйmoins : Remarque : il est obligatoire d’avoir au minimum 2 tйmoins dont l’un ne peut avoir de lien matйriel avec la personne dйclarante (parents, enfants, personnes hйritiиres, etc). A.

Complиtent leur identitй а la rubrique I, point D ( Tйmoins ) ; B. Datent et signent en derniиre page. 3) Les personnes de confiance, non obligatoires, а complйter de maniиre prioritaire entre-elles : Remarque : les tйmoins renseignйs sur le formulaire peuvent йgalement ktre des personnes de confiance, mais ni le mйdecin de famille ni le personnel soignant ne peut y prйtendre. A. Complиtent leur identitй а la rubrique II, point A ( Les personnes de confiance йventuellement dйsignйes ) ; B. Datent et signent en derniиre page. H OTEL D E V ILLE B-5 000 N AMUR

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