NHG Werkgeversverklaring - dfmediation.nl (EN)

BIJLAGE – MODEL - WERKGEVERSVERKLARING Gegevens werkgever Naam werkgever Adres werkgever Postcodeen woonplaats KvK-nummer Naamwerknemer Adreswerknemer Postcodeen woonplaats Geboortedatum Indienstsinds Functie Gegevens werknemer Dewerknemer heeft (dag, maand, jaar) Aard van het dienstverband eenarbeidsovereenkomstvooronbepaaldetijdof is aangesteld in vaste dienst eenarbeidsovereenkomstvoorbepaaldetijdofis aangesteld in tijdelijke dienst tot inkomen uit een flexibele arbeidsrelatie nl: (bijv.inval-,oproep-ofuitzendkracht (inclusief fase)) Isersprake van een proeftijd?

nee ja Isereenreorganisatie of maatregel aangekondigd die het dienstverband of het inkomenmogelijk raken of zijn er voornemens het dienstverband binnenkort te beлindigen? Zoja,isdeproeftijdverstreken? nee ja nee ja Zo ja, licht toe wat de impact hiervan is op het dienstverband of inkomen van de medewerker Toelichting: Directeur / aandeelhouder nee ja, percentage aandelen % Verklaring voortzetting dienstverband (indien van toepassing) Wordt bij gelijkblijvend functioneren en ongewijzigde bedrijfsomstandigheden de arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd bij beлindiging daarvan opgevolgd door een voortgezette of vernieuwde arbeidsovereenkomst:

Ja, voor bepaalde tijd voor een duur van minimaal Ja, voor onbepaalde tijd Nee, geen voortgezet of vernieuwd dienstverband maanden Worden bij vernieuwing de arbeidsvoorwaarden gewijzigd, zo ja, licht toe hoe: nee ja Naam ondertekenaar 1. Bruto jaarsalaris 1 2. Vakantietoeslag 2 3. 13e maand 3 4. Eindejaarsuitkering 3 5. Structurele onregelmatigheidstoeslag 4 6. Structureel overwerk 4 7. Structurele provisie 4 8. Structureel flexibel budget, vrij (extra handtekening) Inkomen (basissalarisexcl.overwerke.d.) vast3 structureel4 9. 10. besteedbaar en alleen geldelijk uit te keren3 1) Het bruto jaarsalaris vanhet gebruikelijke aantal werkweken in de bedrijfstak.

2) Bij vakantiebonnen of tijdspaarfonds: 100% van de waarde van de vakantiebonnen of tijdspaarfonds. 3) In de arbeidsovereenkomst vastgelegde onvoorwaardelijke inkomensbestanddelen. 4) Als het inkomensonderdeel gebruikelijk is in de bedrijfstak en dat het inkomen naar de toekomst ook te verwachten is: Het bedrag over de laatste 12 maanden. Leningen / Loonbeslag Is door u een onderhandse lening aan de werknemer verstrekt? nee Zoja,ingangsdatum Looptijd (maanden) ja Is op het loon van de werknemer loonbeslag of looncessie gelegd? hoofdsom € maandlast € nee Zoja,tot ja Ondergetekende verklaart namens de werkgever dat alle gegevens naar waarheidzijningevuld.

Naam ondertekenaar Getekend te per maand Voor eventuele verificatie kan contact worden opgenomen met: d.d. Handtekening Naam Telefoon

Стр. 1