de Barros e Silva et al. Diretriz Brasileira de Atendimento а Dor Torбcica na Unidade de Emergkncia – 2025 Diretrizes A injъria miocбrdica aguda й definida como uma ascensгo e/ ou queda dos valores de troponina de alta sensibilidade > 20% entre as medidas, desde que pelo menos um desses valores esteja acima do percentil 99 do kit utilizado. 77 Нб valores diferentes, de acordo com o sexo e a idade. 77,120,121 de mais de uma dosagem de troponina alйm da inicial, embora valores muito elevados (por exemplo, acima de 5x o limite da normalidade) indiquem alta probabilidade de IAM em um contexto de suspeita clнnica, mesmo em uma dosagem isolada.
A interpretaзгo das dosagens seriadas deve se basear idealmente em algoritmos ( pathways ) validados. 104 A injъria miocбrdica crфnica й definida por uma variaзгo nos valores de troponina ≤ 20% com pelo menos um desses valores acima do percentil 99 do kit utilizado. A anбlise dos valores absolutos й mais ъtil em pacientes com nнveis menores de troponina, e, por isso, algoritmos de descarte precoce utilizam variaзxes (delta) de valores absolutos. 121 Nas troponinas que nгo preenchem critйrios de alta sensibilidade, deve-se esperar de 6 a 12 horas (depende do ponto de corte do kit da troponina convencional).
Um valor negativo apys este intervalo do ъltimo episydio de sintomas pode afastar IAM, embora nгo exclua outros diagnysticos de risco. Alйm de ser necessбria a avaliaзгo da probabilidade prй- teste na interpretaзгo dos resultados de troponina, й importante lembrar que, por mais que as troponinas de alta sensibilidade possuam uma acurбcia elevada para injъria miocбrdica, elas nгo definem a causa da injъria (ex: se й infarto ou outra causa) e, ainda que raros, podemos ter resultados falso positivos e/ou falso negativos. 122 4.3.1.6. Qual o Algoritmo de Escolha?
Diversos algoritmos com troponina de alta sensibilidade foram propostos com o objetivo de reduzir o tempo para definir admissгo hospitalar ( rule-in ) e para descarte de IAM ( rule-out ). Й recomendada a realizaзгo da primeira dosagem de troponina na admissгo do paciente. Nos casos sem tempo hбbil e nнveis suficientes para descartar, deve-se repetir a dosagem do biomarcador. 4.3.1.4. Critйrios Diagnysticos de Infarto Agudo do Miocбrdio Quando a causa da injъria miocбrdica aguda for a insuficikncia coronariana, estabelecemos o diagnystico de IAM.
Para isso, a injъria miocбrdica aguda – ascensгo e/ou queda de troponina com pelo menos um valor acima do percentil 114 – deve estar associada a outros elementos clнnico/laboratoriais de isquemia para confirmar o infarto do miocбrdio. 77 Esses sгo: O algoritmo de 0-3 horas, em que dois valores abaixo do percentil 99 descartam IAM, foi avaliado em diversos estudos, incluindo uma metanбlise, tendo se mostrado inferior aos algoritmos mais precoces, como 0-1 hora e 0-2 horas.
123 O uso de um algoritmo como de 0-1 ou 0-2 horas deve ser preferencial, respeitando os valores previamente determinados de corte e variaзxes absolutas do kit utilizado (Tabelas 24 , 25 e 26 e Figuras 11A e 11B) 1) Sintomas de isquemia miocбrdica aguda; 2) Nova alteraзгo isqukmica do ECG (incluindo desenvolvimento de nova onda Q); Na auskncia de troponina de alta sensibilidade, pode-se utilizar a troponina convencional quantitativa (Tabela 25). Deve-se seguir padrгo, com dosagem inicial (0 hora), seguida de repetiзгo de coletas a cada 3 horas, atй que se tenha uma amostra com tempo maior do que 6 a 12 horas do inнcio dos sintomas (tempo hбbil depende do ponto de corte do kit da troponina).
Em casos de dor recorrente ou alta suspeita, podem ser coletadas troponinas adicionais. O valor acima do ponto de corte serб o “balizador” para definir casos como “positivos” para injъria miocбrdica (e provбvel IAM) ou “negativos” (sem critйrios para injъria miocбrdica e, por consequkncia, sem critйrios para IAM, embora possam ser infartos caso fossem utilizadas anбlises de alta sensibilidade). 3) Exame de imagem demonstrando nova perda de miocбrdio viбvel ou nova alteraзгo da contratilidade segmentar e que tenha padrгo isqukmico; 4) Evidkncia angiogrбfica ou autypsia (esta ъltima isoladamente pode ser suficiente para o diagnystico de IAM)*.
*Trombo em angiografia ou autopsia й critйrio para IAM tipo 1, mas nгo faz parte dos critйrios de IAM tipo 2 e tipo 3. Os casos de IAM tipo 4b (trombose de stent ) e 4c (reestenose de sten t) apresentam os mesmos critйrios de IAM tipo 1, entretanto, na angiografia hб identificaзгo de trombose ou reestenose de stent (enquanto no IAM tipo 1 o mecanismo seria, habitualmente, aterotrombose por erosгo ou rotura de placa aterosclerytica). Casos de IAM tipo 3 representam situaзxes em que nгo hб tempo hбbil para coletar exames e definir o diagnystico de IAM, pois o paciente evolui a ybito rapidamente.
Jб os casos de IAM tipo 4a e tipo 5 sгo periprocedimentos e, portanto, os tipos 3, 4a e 5 fogem do escopo desta diretriz. As Figuras 11A e 11B apresentam os algoritmos recomendados para troponina cardнaca de alta sensibilidade. 4.3.2. Direcionamento Conforme Classificaзгo no Algoritmo Os protocolos de atendimento de pacientes com dor torбcica na emergkncia buscam estabelecer o rбpido diagnystico de condiзxes ameaзadoras а vida, ao mesmo tempo que procuram identificar os pacientes que podem ser liberados dos serviзos de emergkncia sem a necessidade de internaзгo hospitalar.
Essa estratйgia evita que, em pacientes com probabilidade/risco muito reduzido de SCA, ocorram investigaзxes desnecessбrias em ambientes de PS, enfermarias ou unidades coronarianas. 79,80,88 4.3.1.5. Qual o Tempo Hбbil para Descartar o Diagnystico de Infarto Agudo de Miocбrdio? Нб variaзгo, de acordo com o kit de troponina. Nos casos de troponina de alta sensibilidade, em um paciente com inнcio dos sintomas hб mais de 3 horas (e sem recorrkncia), um nнvel abaixo dos valores classificados como muito baixos seria suficiente para descartar IAM (embora nгo descarte outros diagnysticos, como AI).
Nas demais situaзxes, hб necessidade Para tanto, a utilizaзгo conjunta de escores clнnicos, do ECG e da dosagem da troponina, combinados com o julgamento mйdico, permite classificar os pacientes com dor torбcica 36 Arq Bras Cardiol. 2025; 122(9):e20250620