Международные и российские рекомендации по лечению ревматических заболеваний При обострениях возможно вовлечение в патологический процесс новых органов и систем. В клинической практике ведения больных СКВ сложная задача, требующая четкого взаимодействия ме- жду врачами разных специальностей. Основные пробле- мы связаны с определением активности болезни, степе- ни поражения того или иного органа, коморбидностью, что, в свою очередь, влияет на выбор терапии и исход СКВ. В связи с этим в 2010 г. Европейской антиревматиче- ской лигой (EULAR) [5] и в 2017 г. Ассоциацией ревмато- логов России (АРР) [6] опубликованы рекомендации по ведению больных СКВ в реальной клинической практике.
Однако многие вопросы, касающиеся ведения пациентов с СКВ, не представлены и остались нерешенными. Неко- торые из них очень важны, например мониторинг больных СКВ в зависимости от сопутствующих заболеваний (кар- диоваскулярной патологии, риска развития онкологиче- ского заболевания, остеопороза – ОП), вакцинопрофила- ктика, мониторинг при беременности. Рекомендации Канадской ассоциации ревматологов были усовершенствованы с учетом постоянно обновляю- щихся данных литературы [7].
Для их разработки впервые использовалась система классификации и оценки качества рекомендаций GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation), созданная меж- дународной группой экспертов из различных ведущих ор- ганизаций по оценке медицинских технологий [8–11]. Она включает оценку доказательств и их уровень, а также «си- лу» рекомендации (например, сильная или условная). Дан- ная система оценки используется в решении широкого спектра клинических вопросов, включая диагностику, скрининг, профилактику и лечение, а также вопросы об- щественного здравоохранения.
Дополнительно эксперты оценивали целесообразность, безопасность, приемлемость и стоимость индивидуальных стратегий для мониторинга пациентов с СКВ. В состав канадской рабочей группы по созданию ре- комендаций вошли 23 ревматолога, 4 педиатра-ревматоло- га, один иммунолог, 4 терапевта и один представитель па- циентов. Предварительно был проведен заочный анкети- рованный опрос 175 членов Канадской ассоциации ревма- тологов (CRA, Canadian Rheumatology Association), кото- рый выявил 8 наиболее значимых проблем, относящихся к ведению пациентов с СКВ. Среди них:
1) «поставщик ме- дицинских услуг» (специализация врача); 2) активность болезни и необратимые изменения; 3) ОП; 4) остеонекроз; 5) оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ); 6) ведение в период беременности и после родов; 7) скри- нинг рака шейки матки (РШМ); 8) скрининг и профилак- тика вирусных инфекций (гепатит В, С и грипп) [7]. Другие проблемы (биопсия почек, вакцинация от пневмонии, ве- тряной оспы и вируса папилломы человека, скрининг зло- качественных новообразований, оценка волчаночного нефрита – ВН – и риска тромбозов, связанных с антифос- фолипидными антителами при СКВ и беременности) так- же были важны, но считались менее приоритетными, чем вышеперечисленные.
Эти вопросы планируется рассмот- реть в будущих рекомендациях. В публикации представлено 15 рекомендаций по оценке и мониторингу пациентов с СКВ (детей и взрос- лых), уровни убедительности/достоверности доказательств (см. таблицу) и комментарии к ним. Общая оценка состояния пациента с системной красной волчанкой Пациентам с СКВ необходимо уточнять анамнез за- болевания, проводить физикальный осмотр, оценивать ре- зультаты клинического и лабораторного обследования как в дебюте болезни, так и при каждом последующем визите. С целью диагностики СКВ в дебюте заболевания ре- комендовано проведение лабораторных исследований:
клинического анализа крови, общего анализа мочи, ли- пидного профиля крови, уровней печеночных ферментов, креатинфосфокиназы, креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), отношения концентра- ций белка и креатинина в разовой утренней порции мочи (соотношение белок/креатинин), уровня С-реактивного белка (СРБ), С3- и С4-компонентов комплемента, антител к двуспиральной ДНК (анти-дсДНК), антинуклеарных ан- тител (АНА) / антинуклеарного фактора (АНФ), антител к экстрагируемым ядерным антигенам, антифосфолипид- ных антител (АФЛ) – волчаночного антикоагулянта (ВА), антител к кардиолипину (АКЛ), к β 2-гликопротеиду 1 (ан- ти- β 2-ГП1).
Мониторинг лабораторных показателей при после- дующих визитах зависит от клинической картины СКВ, сопутствующих заболеваний и обязательно включает вы- полнение клинического анализа крови, общего анализа мочи, определение уровня СРБ и/или СОЭ, СКФ, соотно- шения белок/креатинин, содержания С3- и С4-компонен- тов комплемента и анти-дсДНК. Эксперты указывают, что в настоящее время отсутст- вуют лабораторные показатели, позволяющие прогнозиро- вать исходы СКВ как в дебюте болезни, так и при последу- ющем наблюдении. Комментарии.
Как для диагностики СКВ, так и при определении активности заболевания помимо указанных лабораторных тестов всем пациентам необходимо прово- дить анализ крови на наличие антител к ядерному антиге- ну Смита/Smith (анти-Sm). Иммунологические показате- ли – АНА, АНФ, анти-дсДНК, уровень общей гемолити- ческой активности комплемента (СН50) и его отдельных компонентов (С3 и С4) входят в число классификацион- ных критериев СКВ и могут отражать степень активности болезни.
Необходимо учитывать, что анти-Sm высокоспе- цифичны для СКВ, хотя и выявляются только у 10–30% пациентов [1, 2], повышение уровня анти-дсДНК, сниже- ние общей гемолитической активности комплемента (СН50) и его отдельных компонентов (С3 и С4) наблюдает- ся у больных ВН, васкулитом, геморрагическим альвеоли- том, коррелирует с активностью болезни, особенно при ВН. При подозрении на синдром Шегрена, легочный фиб- роз и при наличии лейкопении/лимфопении, тромбоцито- пении, фотодерматита всем пациентам с СКВ рекомендо- вано определение антител к Ro/SSA-антигену (анти- Ro/SSA), а также ревматоидного фактора.
При подозрении на антифосфолипидный синдром (АФС) рекомендовано определение АКЛ (IgG, IgM), анти- β 2-ГП1 (IgG, IgM), ВА. Диагноз АФС может быть подтвержден, если эти антитела выявляются в сыворотке крови в средней или высокой концентрации в двух и более исследованиях с интервалом 12 нед. Важно отметить, что динамика только лаборатор- ных (особенно иммунологических) показателей не являет- ся основанием для изменения терапии. Вероятно, только уровни сывороточного альбумина, креатинина, соотноше- ния белок/креатинин, позволяющие судить о степени во- Научно-практическая ревматология. 2019;57(3):255–264 256