de Barros e Silva et al. Diretriz Brasileira de Atendimento а Dor Torбcica na Unidade de Emergkncia – 2025 Diretrizes Os critйrios eletrocardiogrбficos recomendados por esta diretriz para o diagnystico de SCA permitem nгo apenas o diagnystico de SCA com e sem elevaзгo de ST, mas tambйm a definiзгo de oclusгo coronбria e o risco do paciente (Tabela 7). Dessa forma, alйm dos critйrios objetivos clбssicos de elevaзгo de ST, algumas alteraзxes especнficas tkm sido identificadas como “equivalentes” а SCA com elevaзгo de ST.
Essas alteraзxes podem indicar alta probabilidade de artйria coronбria ocluнda, mesmo sem critйrios clбssicos de SCA com elevaзгo persistente de ST (SCACSST), sendo que a avaliaзгo completa possibilita melhor embasamento para tomada de decisгo. 76-80 Detalhes sobre as evidkncias e racional de classificaзгo dos principais padrxes eletrocardiogrбficos estгo descritos em artigo especнfico elaborado por parte dos autores desta diretriz.
78 1) Padrгo convexo (embora possa ser cфncavo em sua fase inicial); 2) Evoluзгo com alteraзxes dinвmicas ao ECG seriado (incluindo desenvolvimento de onda Q patolygica); 3) “Imagem em espelho”, ou seja, outras alteraзxes na repolarizaзгo ventricular nas derivaзxes opostas. Alйm dos critйrios do ECG, hб necessidade de correlaзгo clнnica (sintomas de SCA). A causa mais importante de elevaзгo do segmento ST neste cenбrio й o IAM, que deve ser prontamente reconhecido, pois, quanto mais rбpido for instituнdo o tratamento, menor serб a morbimortalidade.
Entretanto, й necessбrio conhecer inъmeras outras situaзxes que podem apresentar supradesnivelamento do segmento ST 83 (Tabela 9) e, para tentar diferenciб-las (Tabela 10), й imprescindнvel analisar as caracterнsticas eletrocardiogrбficas dentro do contexto clнnico do paciente com dor torбcica. Importante reforзar que os casos de onda T invertida e infradesnнvel do segmento ST sy devem ser considerados como um diagnystico de sнndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST) na auskncia de outras explicaзxes, incluindo auskncia de critйrios para IAMCSST (lembrar que й comum ter imagem em espelho no IAMCSST).
A presenзa, extensгo, persistkncia e magnitude do infradesnнvel ST na admissгo possui um carбter prognystico importante na definiзгo do tratamento invasivo precoce. 77-80 3.4.4.2. Outros Diagnysticos ao Eletrocardiograma Alйm de informaзxes para o diagnystico de SCA, o ECG pode trazer informaзxes relevantes para o diagnystico de outras causas importantes de dor torбcica: • Tromboembolia pulmonar aguda : a taquicardia sinusal й a alteraзгo eletrocardiogrбfica mais frequente. O clбssico padrгo S1Q3T3 (onda S larga em DI, onda Q e T invertida em D3) encontra-se ausente na maioria dos casos (esteve presente em 8,5% dos casos de TEP na emergkncia).
84 Outras alteraзxes eletrocardiogrбficas vistas no TEP: alteraзxes da repolarizaзгo ventricular, BRD completo ou incompleto, qR em V1, inversгo de T de V1 a V4 (associada a TEP de maior gravidade) e taquiarritmias atriais; 85 Alйm do ECG diagnystico e do ECG nгo diagnystico, a presente diretriz optou por incluir a categoria de ECG “preocupante” (duvidoso/limнtrofe), para que esse tipo de situaзгo (comum nos erros de tomada decisгo) tenha um foco especial. O objetivo de criar essa categoria й reduzir falhas na conduta de uma situaзгo tempo-sensнvel e trazer mais seguranзa, com medidas especнficas recomendadas para esses casos desafiadores (Tabela 8).
• Sнndrome de Takotsubo ou cardiomiopatia de estresse : importante diagnystico diferencial de SCA, especialmente no contexto de mulheres na pys-menopausa, com quadro de dor torбcica apys estresse emocional e/ou fнsico. Os pacientes podem apresentar alteraзxes eletrocardiogrбficas marcantes, como elevaзгo do segmento ST em 44%, inversгo de onda T em 41% e prolongamento do intervalo QT, que sгo frequentes. Infradesnнvel do segmento ST (8 %) e BRE (5%) sгo bem mais raros. 86 3.4.4. Diagnysticos Diferenciais ao Eletrocardiograma 3.4.4.1.
Alteraзxes Primбrias e Secundбrias de Repolarizaзгo A morfologia da repolarizaзгo ventricular, que й representada pelo segmento ST, onda T e ocasionalmente pela onda U, depende diretamente da despolarizaзгo ventricular, devendo sempre ser interpretada no contexto morfolygico do QRS precedente.
Alteraзxes que ocorrem devido а isquemia (ou outro tipo de dano miocбrdico intrнnseco) sгo denominadas alteraзxes primбrias da repolarizaзгo, ao passo que, quando as alteraзxes de repolarizaзгo se apresentam precedidas de distъrbios pryprios da despolarizaзгo, como nos bloqueios de ramo, prй-excitaзгo ventricular, marcapasso ventricular e sobrecarga ventricular esquerda, sгo chamadas de alteraзxes secundбrias da repolarizaзгo.
13, 81 O bloqueio de ramo direito (BRD) nгo limita o diagnystico do IAMCSST como acontece no bloqueio de ramo esquerdo (BRE), mas devemos ter cautela no diagnystico do infradesnнvel, pois й habitual no BRD a presenзa de infradesnivelamento do segmento ST de V1 a V4 (alteraзxes secundбrias da repolarizaзгo). Outros diagnysticos eletrocardiogrбficos, como bradi ou taquiarritmias, podem estar presentes em situaзxes de isquemia miocбrdica, porйm, sгo inespecнficos.
Dessa forma, embora nesses casos possa ser estabelecido um diagnystico eletrocardiogrбfico (arritmia), isso nгo deve impedir a investigaзгo de SCA, caso haja suspeita clнnica, pois ambas podem ocorrer de forma concomitante (isquemia pode desencadear arritmia e vice-versa). Do ponto de vista de investigaзгo para SCA, esse tipo de achado isoladamente ao ECG й considerado “nгo diagnystico” – embora condutas apropriadas para bradi ou taquiarritmia possam ser estabelecidas. 87 Os critйrios eletrocardiogrбficos adotados como “padrгo” para diagnystico de isquemia coronбria se referem a eletrocardiogramas com QRS estreito, ou seja, sem distъrbios da conduзгo ventricular. 3.4.4.3.
Eletrocardiograma Nгo Diagnystico 77,82 Alйm da magnitude da elevaзгo e do territyrio afetado (derivaзxes contнguas), os casos de supradesnнvel decorrente da chamada corrente de lesгo (isquemia/infarto transmural) costumam ter as caracterнsticas apresentadas abaixo. Em menos de 5% dos protocolos de dor torбcica, o ECG apresenta critйrios diagnysticos inequнvocos. Nesses casos, se o quadro clнnico do paciente for compatнvel, deve-se definir o diagnystico especнfico (por exemplo, IAMCSST) e seguir a respectiva rota de tratamento, conforme diretrizes especнficas. 88,89 Arq Bras Cardiol. 2025; 122(9):e20250620 19