21 Правила страхования средств наземного транспорта Приложение №2 к Правилам страхования средств наземного транспорта: образец заявления на страхование Редакция 6 В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ АО «ОБЪЕДИНЕННАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ» ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА ПРИ ЗАПОЛНЕНЕНИ ЗАЯВЛЕНИЯ НУЖНОЕ ОТМЕТИТЬ СТРАХОВАТЕЛЬ Адрес: Телефон: Дата рождения: Паспорт: Вод. удостоверение: Дата начала стажа: Место работы: Должность: Право на транспортное средство: собственник иное: Электронная почта (e-mail) ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО / ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ Собственник: (если есть копия документа на транспортное средство, то заполнять данный блок не обязательно) Адрес:
Свидетельство о регистрации / Счет-справка / ПТС (серия, №, дата выдачи), (любой из предложенных) VIN(только для иномарок) Регистрационный знак: Марка/модель: Кузов: Тип ТС: Шасси Год выпуска: ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Транспортное средство используется: для личных целей в качестве источника дохода Место хранения транспортного средства: гараж стоянка другое Противоугонная система: механическая электронная другое Дополнительные сведения: Лица, допущенные к управлению:
Дата рождения Водительское удостоверение Дата начала стажа Страхователь извещен, что при повреждении или уничтожении транспортного средства по вине лиц, не указанных им в качестве допущенных к управлению застрахованным транспортным средством, страховщик может предъявить к ним в пределах выплаченной суммы требования, перешедшие к нему в порядке суброгации. УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА Страхуемые риски: УГОН УЩЕРБ КАСКО (УГОН И УЩЕРБ) Дополнительное оборудование Срок страхования: 1 мес. 2 мес. 3 мес. 4 мес. 5 мес. 6 мес. 7 мес. 8 мес. 9 мес. 10 мес. 11 мес. 12 мес. Страховая сумма устанавливается:
агрегатная неагрегатная Расчет страхового возмещения производится с учетом износа без учета износа с учетом УТС без учета УТС Франшиза: (Указывается вид и размер франшизы) ПЕРЕЧЕНЬ СТРАХУЕМОГО ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБОРУДОВАНИЯ Наименование оборудования Действительная стоимость Страховая сумма Тариф Страховая премия УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ ВОДИТЕЛЯ И ПАССАЖИРОВ ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ Количество посадочных мест (согласно данным технического паспорта ТС) Страхование осуществляется: по паушальной системе по системе мест По системе мест застрахованным считается только место водителя. Страховой взнос будет уплачен: единовременно в 2 срока в 3 срока в 4 срока в 6 сроков