Международные и российские рекомендации по лечению ревматических заболеваний Рекомендации по клинической оценке, мониторингу пациентов с СКВ, уровни убедительности/достоверности доказательств Уровни Рекомендация убедительности рекомендаций / достоверности доказательств 1. Специализация Подтверждение диагноза СКВ и ведение взрослого пациента Сильная рекомендация / врача должен осуществлять ревматолог средний уровень достоверности 2. Активность Всем пациентам взрослого и детского возраста в момент постановки диагноза и на последующих Условная рекомендация / болезни визитах необходимо определять активность болезни по валидированным индексам низкий уровень достоверности 3.
Необратимые Всем пациентам взрослого и детского возраста необходимо ежегодно Условная рекомендация / повреждения определять индекс повреждения согласно валидированной шкале низкий уровень достоверности 4, 5. 4. У взрослых пациентов при постановке диагноза СКВ и на последующих визитах Сильная рекомендация / Кардио- рекомендуется оценивать ИМТ, статус курения, АГ, СД и ДЛП в соответствии высокий уровень достоверности васкулярный с современными рекомендациями расчета КВР в общей популяции риск 5. Всем взрослым пациентам не целесообразно проводить УЗИ сонных артерий Условная рекомендация / для определения КВР, за исключением определенных случаев средний уровень достоверности 6, 7. ОП 6.
Взрослым пациентам необходимо проходить обследование для выявления ОП и оценки риска Условная рекомендация / переломов каждые 1–3 года, используя анамнестические данные, физикальное обследование низкий уровень достоверности и измерение МПК согласно национальным рекомендациям для общей популяции 7. Всем взрослым пациентам следует осуществлять скрининговое измерение Условная рекомендация / концентрации 25(ОН)D для выявления риска ОП и переломов низкий уровень достоверности 8.
Остеонекроз Больным СКВ взрослого и детского возраста, не имеющим клинических симптомов, указывающих Условная рекомендация / на остеонекроз, инициировать какое-либо скрининговое обследование для его исключения низкий уровень достоверности не следует. При появлении симптомов, позволяющих заподозрить развитие остеонекроза, в первую очередь проводится рентгенографическое исследование, при необходимости – МРТ или SPECT согласно национальным рекомендациям для общей популяции 9–11. Мониторинг 9. Перед планированием или в I триместре беременности всем женщинам с СКВ Сильная рекомендация / при беременности показано определение концентрации анти-Ro/SSA и анти-La/SSB низкий уровень достоверности 10.
Допплерографию маточного и фетоплацентарного кровотока необходимо проводить Условная рекомендация / всем беременным во II или III триместрах, а также во время обострения СКВ низкий уровень достоверности 11. Беременным пациенткам с активным ВН в настоящий или предшествующий период Условная рекомендация / необходимо определять концентрацию креатинина крови, суточную протеинурию низкий уровень достоверности (или соотношение белок/креатинин) каждые 4–6 нед или чаще (в соответствии с клинической картиной СКВ).
Измерение АД, исследование анализов мочи проводятся каждые 4–6 нед при планировании и до 28-й недели беременности, затем каждые 1–2 нед до 36-й недели беременности, затем еженедельно до родоразрешения 12. Скрининг Всем взрослым пациентам женского пола, которые вели или ведут активную половую жизнь, Условная рекомендация / РШМ показано ежегодное скрининговое обследование для выявления РШМ низкий уровень достоверности 13–15. Скрининг 13. Всем взрослым и детям с СКВ следует проводить ежегодную профилактику Сильная рекомендация / вирусных инфицирования вирусом гриппа инактивированной вакциной в разовой дозе средний уровень достоверности гепатитов 14.
Взрослым и детям, относящимся к группе повышенного риска, скрининговое обследование Условная рекомендация / и вакцинация для выявления инфицирования ВГВ (HbsAg) проводится согласно национальным рекомендациям. низкий уровень достоверности Пациентам, планирующим лечение иммуносупрессивными препаратами, скрининг на ВГВ выполняется перед назначением данной терапии 15. Скрининг на выявление инфицирования ВГС проводится больным взрослого и детского Условная рекомендация / возраста, относящимся к группе повышенного риска, согласно национальным рекомендациям.
низкий уровень достоверности Для взрослых и детей, не относящихся к группе высокого риска ВГС, скрининг проводится согласно принятым национальным рекомендациям для общей популяции Примечание.
ИМТ – индекс массы тела, АГ – артериальная гипертензия, СД – сахарный диабет, ДЛП – дислипидемия, КВР – кардиоваскулярный риск, УЗИ – ультра- звуковое исследование, МПК – минеральная плотность кости, МРТ – магнитно-резонансная томография, SPECT – однофотонная эмиссионная компьютерная томо- графия, анти-Ro/SSA – антитела к Ro/SSA-антигену, анти-La/SSB – антитела к La/SSB-антигену, АД – артериальное давление, HbsAg – поверхностный антиген виру- са гепатита В, ВГВ – вирус гепатита В, ВГС – вирус гепатита С. влечения почек при СКВ, могут служить основанием для ее коррекции.
Определение СРБ и СОЭ имеет вспомога- тельную роль в диагностике СКВ, их повышение не явля- ется признаком активности СКВ и специфическим тестом для этого заболевания, показатели могут быть в пределах нормы у больных во время обострения и повышаться в пе- риод ремиссии. При отсутствии видимых причин для уве- личения СОЭ и уровня СРБ следует исключать интеркур- рентную инфекцию. в дальнейшем должны быть направлены к ревматологу (сильная рекомендация, средний уровень достоверности дока- зательств) . В данной рекомендации указано, что врач общей практики (терапевт) также может продолжить оказание медицинской помощи пациентам с СКВ, включая монито- ринг и лечение сопутствующих заболеваний.
В то же время повышается вероятность точной диагностики болезни, снижаются уровень смертности и частота госпитализаций при наблюдении пациентов врачом с большим опытом ле- чения СКВ (ревматологом), по сравнению с наблюдением и лечением у терапевта [12–15]. Более того, рекомендации по мониторингу пациентов включают оценку индекса ак- Специализация врача Рекомендация 1. Пациенты с подозрением на СКВ для подтверждения диагноза, а также для наблюдения 257 Научно-практическая ревматология. 2019;57(3):255–264