Международные и российские рекомендации по лечению ревматических заболеваний возраст, пол, ИМТ, статус курения, наличие отягощенной наследственности по ССЗ (у близких родственников муж- ского пола в возрасте и ДЛП. Эти переменные используются в алгоритмах для расчета прогнозирования риска развития ССО (сильная рекомендация, высокий уровень достоверности доказа- тельств) . В рекомендации не указана конкретная шкала, по которой определяют КВР, а также периодичность его определения. Предложено оценивать КВР в соответст- вии с рекомендациями для общей популяции.
Как пола- гают эксперты, выявление ТФР общедоступно и осуще- ствимо на этапе первичного звена, поэтому не влечет за собой дополнительных расходов и сложности в их опре- делении. Комментарии. Пациенты с СКВ имеют высокую рас- пространенность ТФР развития ССЗ, среди которых наи- более часто встречаются АГ и ДЛП (35–75%) [26–31]. Но даже при их исключении КВР остается высоким. ФР, обусловленные аутоиммунным заболеванием, и специфи- ческая терапия вносят свой вклад в развитие ССО у боль- ных СКВ. По нашему мнению, учет ФР, как традиционных, так и ассоциированных с СКВ, их коррекция имеют огромное значение для снижения вероятности развития ССО.
Так как активность аутоиммунного процесса может изменить выраженность ТФР, методы их коррекции и дальнейший план наблюдения за пациентами с СКВ должны опреде- ляться индивидуально, с учетом развития ССО. Ревмато- логам следует обязательно контролировать у пациентов по- казатели липидного спектра крови (концентрацию холе- стерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности), уровень АД, глюкозы, ИМТ и/или окружность талии. К сожалению, шкала для определения суммарного риска смерти от ССЗ у больных СКВ не разра- ботана.
В настоящее время калькуляторы, предложенные для прогнозирования ССЗ в общей популяции (ACC/AHA 2013, ERS-RA, FRS-BMI, FRS-липиды, RRS, QRISK 2, QRISK 3, модифицированный SCORE), неточно предска- зывают КВР, как правило, переоценивая или недооцени- вая его. Мы предлагаем у всех пациентов с СКВ выявлять ТФР и проводить их коррекцию в соответствии с нацио- нальными рекомендациями для общей популяции.
Если пациенту ≥40 лет, то следует использовать таблицу/каль- кулятор определения суммарного риска смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет – SCORE ( S ystematic CO ronary R isk E valuation) [32] с коэффициентом умножения 1,5, так как в последних рекомендациях Европейского кардиологиче- ского общества ( E uropean S ociety of C ardiology – ESC) [33] отмечается ассоциация аутоиммунных заболеваний, и прежде всего СКВ, с повышенным КВР. По значению SCORE пациенты могут быть классифицированы как имеющие низкий или средний (SCORE (5%≤ SCORE смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет. При низком риске оце- нивать КВР следует один раз в 5 лет. Если риск умеренный, оценка КВР может быть проведена раньше.
Необходимо учитывать, что глюкокортикоиды (ГК), которые использу- ют для лечения СКВ, оказывают негативное влияние на АД, липидный спектр крови, массу тела, углеводный об- мен, что способствует увеличению КВР. В будущем необ- ходима разработка новых алгоритмов/калькуляторов/мо- делей/шкал прогнозирования ССЗ у больных СКВ или ва- лидация уже имеющихся. Рекомендация 5. Взрослым пациентам с СКВ для оп- ределения КВР не целесообразно проводить УЗИ сонных артерий, за исключением определенных случаев (условная рекомендация, средний уровень достоверности доказа- тельств) .
По мнению экспертов, данное исследование может представлять дополнительную информацию в стратифика- ции КВР для пациентов, имеющих как минимум один ТФР и/или эпизод цереброваскулярных событий (вторичная профилактика). Согласно некоторым данным, толщина комплекса интима–медиа сонных артерий ассоциирована с небольшим повышением КВР, в то время как общая пло- щадь атеросклеротических бляшек в сонных артериях с высоким [24]. Однако этот метод нередко сопряжен с ложноположительными результатами и требует особой экспертной оценки. Кроме того, отсутствуют убедитель- ные доказательства, демонстрирующие влияние результа- тов УЗИ сонных артерий на развитие ССЗ.
По заключению экспертов, использование этого метода требует значитель- ных затрат, возможна необъективная интерпретация ре- зультатов и не во всех медицинских учреждениях он осу- ществим. В связи с этим только в определенных случаях имеются показания для проведения данного исследования у больных СКВ. Комментарии. Согласно рекомендациям ESC, дан- ным зарубежных и наших исследований о повышении КВР у больных СКВ, мы рекомендуем проведение УЗИ сонных артерий у пациентов, имеющих умеренный КВР. Исполь- зование этого исследования позволяет реклассифициро- вать часть пациентов в более высокую группу риска ССЗ. Остеопороз Рекомендация 6.
Взрослым пациентам с СКВ необхо- димо проводить обследование для выявления ОП и оценку риска переломов каждые 1–3 года, используя данные анамнеза, физикального обследования и измерение мине- ральной плотности кости (МПК) согласно национальным рекомендациям для общей популяции (условная рекоменда- ция, низкий уровень достоверности доказательств) . Риск переломов следует оценивать, применяя метод FRAX ( F racture R isk A ssessment Tool), разработанный для людей старше 50 лет. Исходными параметрами для вычис- ления риска по FRAX являются возраст, пол, масса тела, рост, наличие переломов в анамнезе, курение, прием алко- голя, терапия ГК [34].
МПК необходимо определять паци- ентам, имеющим спонтанные переломы в прошлом, при- нимающим ГК >3 мес или другие препараты, влияющие на МПК, страдающим гипогонадизмом или с преждевремен- ной менопаузой (до 40 лет). Эта рекомендация не приме- нима к педиатрическим пациентам с СКВ, так как диагно- стика ОП в этой группе больных проводится по факту пе- релома, а не по уровню МПК [35]. Эксперты указывают на особенность используемых национальных (канадских) рекомендаций по диагностике и лечению ОП в общей популяции: они разработаны для лиц старше 50 лет.
В то же время многочисленные исследо- вания демонстрируют повышенную частоту ОП, остеопе- нии и переломов среди женщин с СКВ, средний возраст которых составляет 45 лет [36–40]. Эксперты согласны, что метод FRAX и измерение МПКТ каждые 1–3 года, предло- женные для общей популяции, могут быть применимы 259 Научно-практическая ревматология. 2019;57(3):255–264