Bien que n’ayant jamais йtй йtayйe par des йtudes randomisйes, l’utilisation du nomogramme de Rumack & Matthew est largement rйpandue dans le monde pour dйterminer l’indication du traitement par N-acйtylcystйine suite а l’ingestion unique d’une surdose de paracйtamol [161]. Le seuil de traitement varie selon les pays [163, 164]. Le seuil dйfini en France et dans la quasi-totalitй des autres pays occidentaux (а l’exception du Royaume-Uni et du Danemark) est de 150 mg/L а la quatriиme heure post-ingestion [165]. Des donnйes rйcentes rйtrospectives suggиrent qu’il existe des intoxications possiblement lйtales а des seuils infйrieurs а 150 mg/L [166, 167].
En attendant de nouvelles йtudes, portant en particulier sur de nouveaux biomarqueurs, il ne convient pas de modifier le seuil de traitement. Outre l’ingestion unique а dose toxique, d’autres situations sont particuliиrement а risque. Des ingestions rйpйtйes de paracйtamol а dose toxique ou des ingestions uniques vues tardivement sont associйes а un mauvais pronostic d’aprиs deux йtudes observationnelles [168, 169]. Les sujets avec une hйpatopathie sous-jacente (y compris une stйatose), un alcoolisme chronique ou un traitement inducteur des cytochromes P450 sont plus а risque de toxicitй [170, 171].
Dans ces situations а risque, la dйcision d’administrer la N-acйtylcystйine а titre prйventif doit ktre plus large, sans s’appuyer nйcessairement sur le nomogramme de Rumack & Matthew. La recherche actuelle porte sur des modalitйs simplifiйes d’administration de la N-acйtylcystйine [172, 173]. Une йtude randomisйe a montrй qu’un protocole simplifiй permettait de diminuer la frйquence des effets secondaires de la N- acйtylcystйine [174], sans pouvoir se prononcer sur son efficacitй par manque de puissance. Deux йtudes observationnelles rйcentes ont amenй des rйsultats similaires [175, 176].
En l’йtat actuel des connaissances et en attendant des йtudes de non-infйrioritй, le schйma dit de Prescott doit ktre privilйgiй (150 mg/kg en une heure - dose de charge - suivis de 50 mg/kg en quatre heures puis de 100 mg/kg sur 16 heures par voie veineuse) [158]. Il y a de trиs fortes chances qu’un protocole simplifiй puisse ktre prochainement recommandй. Question 6.3 : Chez un patient prйsentant une intoxication mйdicamenteuse ou par drogue rйcrйative, quand faut- il administrer un antidote (si celui-ci existe) ? RECOMMANDATION SOUS FORME D’AVIS D’EXPERTS / ACCORD FORT 29