П е р е д о в а я ника. Однако для решения этой проблемы необходимы не только идентификация клинических и лабораторных «пре- дикторов» риска развития ПсА у пациентов с псориазом [11], но и расширение взаимодействия дерматологов и ревмато- логов в рамках специализированных служб, а также широкое внедрение опросников, создающих предпосылки для ранне- го выявления мышечно-скелетной патологии у пациентов с псориазом [18]. Следует особо подчеркнуть, что у пациен- тов с псориазом субклиническое поражение «синовио-энте- зиальных» тканей развивается задолго до появления первых клинических признаков артрита [19].
Поэтому выявление «преклинической» стадии ПсА у пациентов с псориазом и очень раннее начало терапии фактически можно рассмат- ривать как «вторичную профилактику» ПсА. Этот подход хо- рошо соответствует основополагающим тенденциям совре- менной ревматологии, направленным на предотвращение развития РА у пациентов с так называемыми «клинически подозрительными артралгиями» [20–22] анкилозирующего спондилита (АС) при нерентгенологическом аксиальном (или недифференцированном) СпА [23], «неполной» сис- темной красной волчанке [22, 24], системной склеродермии у пациентов с изолированным феноменом Рейно [25] и тромбозов у пациентов, в сыворотках которых обнаружи- ваются антитела к фосфолипидам [25].
Следует подчеркнуть, что, поскольку годовая частота развития ПсА при псориазе составляет около 3% [26], для решения этой проблемы необ- ходимо или включить в исследования очень большое число пациентов с псориазом, или идентифицировать клиниче- ские и лабораторные биомаркеры, позволяющие сформиро- вать группы «высокого риска» развития ПсА при псориазе. В настоящее время выявлено несколько клинических и иммунобиологических параметров, ассоциирующихся с риском развития ПсА при псориазе, которые суммированы в обзоре [11].
К ним относятся наличие коморбидных заболе- ваний (увеит, гиперхолестеринемия, гиперурикемия, депрес- сия, заболевания щитовидной железы), избыточная масса тела, курение, травма, поражение ногтей (ониходистро- фия), длительность предшествующего псориаза (>25 лет), локализация (волосистая часть головы), развитие неспеци- фических мышечно-скелетных симптомов. Особое внимание привлекает дистрофия ногтей, которая рассматривается как своеобразная форма энтезита [27]. Связь между тяжестью псориаза и риском развития ПсА может быть обусловлена не- специфическим действием генерализованного воспаления, индуцирующего и поддерживающего локальный воспали- тельный процесс в суставах.
Действительно, у пациентов с тя- желым псориазом отмечено увеличение частоты не только ПсА, но и других коморбидных заболеваний, ассоциирую- щихся с хроническим воспалительным процессом [28]. Одна- ко тяжелый псориаз имеет место только у 15% пациентов с ПсА, а следовательно, сам по себе является малочувстви- тельным «предиктором» риска развития ПсА. Предполагает- ся, что появление артралгии, скованности, недомогания у па- циентов с псориазом следует рассматривать как «продро- мальные» симптомы ПсА [29]. Это совпадает с данными, ка- сающимися развития РА у пациентов с неспецифическими мышечно-скелетными симптомами или «клинически подоз- рительной артралгией» [9, 20].
Полагают, что развитие псори- аза и ПсА, как и других ИВЗ, связано с факторами внешней среды, к которым относятся курение, травма и стрептококко- вая инфекция (каплевидный псориаз). Физическая травма (феномен Кебнера) ассоциируется с риском развития ПсА [30], что соответствует концепции о роли микротравматиза- ции в патогенезе энтезита [31]. Определенное клиническое значение могут иметь данные об увеличении риска ПсА у па- циентов с псориазом, леченных ретиноидами [26]. Широко обсуждается роль генетических факторов.
На- пример, имеются данные, что у пациентов с псориазом, име- ющих кровных родственников, страдающих ПсА, наблюда- ется выраженное увеличение риска (отношение шансов 40) развития артрита [32]. В отличие от РА, ассоциирующего- ся с носительством антигенов главного комплекса гистосов- местимости (HLA) класса II, псориаз и ПсА тесно связаны с HLA класса I. Примечательно, что аллель HLAC*06 являет- ся фактором риска развития псориаза, но не ПсА, а частота носительства HLAB*08, HLAB*27, HLAB*38 и HLAB*39 вы- ше при ПсА, чем при псориазе, и ассоциируется со специфи- ческим субтипом поражения суставов: симметричное или несимметричное вовлечение аксиального скелета, энтезит, дактилит, синовит [32].
По данным полногеномного поиска ассоциаций (genome-wide association studies – GWAS), поли- морфизм генов, кодирующих рецептор ИЛ23 (IL23R), TNFAIP3 (TNF-induced protein 3), PTPN22 (Protein tyrosine phosphatase, non-receptor type 22), и регулятора активности NF- κ B (nuclear factor kappa-В – light-chain-enhancer of acti- vated B cells) [33], а также B3GNT2 (UDP-GlcNAc: betaGal beta-1,3-N-acetylglucosaminyltransferase 2 – фермента, участ- вующего в метаболизме глюкозаминогликана) [34], более тесно ассоциируются с ПсА, чем с псориазом.
Кардиналь- ным иммуногенетическим биомаркером СпА в целом и ПсА в частности, не характерным для псориаза, является HLA- B27, частота которого при ПсА (20%) ниже, чем при СпА (80%). Примечательно, что носительство HLA-B27 коррели- рует с тяжелым фенотипом ПсА, характеризующимся ран- ним началом артрита и тяжелым поражением перифериче- ских суставов [35].
Следует подчеркнуть, что поражение ак- сиального скелета наблюдается только у 5–28% пациентов на ранней стадии ПсА, изолированное вовлечение позво- ночника и крестцово-подвздошных сочленений в отсутствие периферического артрита – у 2–5% пациентов с ПсА, часто- та воспалительных болей в спине имеет место у 60% пациен- тов с периферическим артритом. Поэтому клиническое зна- чение обнаружения HLA-B27 и поражения аксиального ске- лета в контексте прогнозирования риска развития ПсА при псориазе требует дальнейшего изучения. Представляет инте- рес тот факт, что полиморфизм KIR2DDS2 (Killer cell immunoglobulin-like receptor) и IL13 также ассоциируется с ПсА, но не псориаза [35].
Для объяснения причин трансформации псориаза в ПсА предложено несколько взаимодополняющих моде- лей, предполагающих роль хронического воспаления кожи, системной патологии (кишечник, энтезисы), не связанной с псориазом, или развитие дефектов супрессорных меха- низмов (в том числе иммунологической толерантности), сдерживающих развитие воспаления суставов у пациентов с псориазом. Общие патогенетические механизмы псориа- за и ПсА ассоциируются с патологической активацией вро- жденного и приобретенного иммунитета, проявляющейся гиперпродукцией «провоспалительного» цитокина ФНО α , и активацией оси ИЛ23/ИЛ17 (табл. 1).
Важное значение СD8+Т-клеток подчеркивается связью между развитием ПсА и носительством HLA класса I. Плейотропный цито- кин ИЛ17А обладает мощной активностью в отношении развития воспаления суставов (деструкция и нарушение формирования костной ткани) и кожи [13, 36, 37]. О роли ФНО α и цитокинов оси ИЛ17/ИЛ23 в иммунопатогенезе 251 Научно-практическая ревматология. 2019;57(3):250–254