93 Acetazolamida puede ser administrada para el manejo de la alcalosis sistйmica, en caso de que esta sea una limitante para la alcalinizaciyn urinaria, con dosis de 500mg/m2sc/dosis cada 6 a 8 horas por vнa oral. 94 Se recomienda continuar la hidrataciyn y alcalinizaciyn por lo menos 48horas una vez se inicie la infusiyn de metotrexate.
95 Las dosis de rescate con бcido folнnico despuйs de la administraciyn de metotrexate correspon den a 15mg/m2sc/dosis por vнa oral o endovenosa para protocolo de riesgo alto y candidatos a transplante en primera remisiyn y de 10 mg/m2sc/dosis por vнa oral o endovenosa para los casos de riesgo estбndar; iniciando a las 42 horas del inicio de la infusiyn de metotrexate y repetida cada 6 horas por un total de 5 dosis. 96 En la mediciyn de niveles de metotrexate, sн se documenta en hora 42 nivel inferior a 0,5uM se administrarбn las 5 dosis programadas de rescate con folinato de calcio y no se requiere nueva evaluaciyn de niveles.
Sн el nivel de hora 42 es > у = 0,5uM y menor de 1uM, se continuarб el rescate hasta valorar el nivel de la hora 66 y sн esta es inferior a 0,5uM se completarбn los 5 rescates sin nuevas evaluaciones de niveles de metotrexate. Sн a la hora 42 el nivel de metotrexate es mayor a 1uM, el rescate se modifica debiйndose continuar administraciyn de folinato de calcio cada 6 horas hasta obtener niveles inferiores a 0,1uM; con dosis que se deben aumentar de acuerdo con tabla.
(Ver Anexo 7.) 97 Se medirб creatinina sйrica antes de iniciar infusiyn, a la hora 24 y a la hora 48 de haber iniciado la infusiyn de metotrexate, para documentar evoluciyn y en especial para determinar el riesgo de eliminaciyn lenta de metotrexate, ya que sн el nivel de creatinina sйrico es menor de 0,33mg/dl en las evaluaciones se estima que la posibilidad de tratarse de un paciente con depuraciyn lenta de metotrexate es menor del 10,6%; por otro lado sн a la hora 48 de haber iniciado la infusiyn de meto trexate la creatinina sйrica es mayor de 0,47mg/dl la posibilidad de estar frente a un paciente con depuraciyn lenta de metotrexate es mayor del 74,6%, y sн no se cuenta con el reporte de los niveles de metotrexate de la hora 42, se deberб hacer ajuste de las dosis de folinato de calcio y ascenderse hasta 30mg/m2sc/dosis por 2 dosis desde la hora 48 y continuar rescate con folinato de calcio a 15mg/m2sc/dosis hasta que los niveles de metotrexate sean inferiores a 0,1 uM.
98 Medidas tales como continuidad de hidrataciyn, hemoperfusiyn o carboxipeptidasa se considera rбn en aquellos pacientes con niveles de metotrexate a las 42 horas mayores a 10uM.
99 Pacientes con historia de toxicidad gastrointestinal grado 3 o 4 con anteriores dosis de metotrexa te, o con historia de colitis neutropйnica – tiflitis con cualquier esquema de quimioterapia previa deben recibir rescate con бcido folнnico desde la hora 36 despuйs del inicio de infusiyn de meto trexate en las siguientes administraciones de metotrexate, sн la toxicidad recurre las dosis basales de rescate con folinato tambiйn deberнan ser incrementadas, con una dosis mбs alta inicial a las 36h de 30mg/m2sc/dosis y las dosis subsecuentes a 15mg/m2sc/dosis por 5 dosis o hasta tener niveles de metotrexate inferiores a 0,1 uM.
100 Aquellos pacientes quienes toleran bien la administraciyn de dosis altas de metotrexate, sin ex creciyn lenta del mismo son candidatos para recibir folinato oral en todos los ciclos siguientes. 101 Todos los pacientes recibirбn quimoterapia intratecal triple, el mismo dнa de administraciyn del metotrexate endovenoso, correspondiente con los dнas 1, 15, 29 y 43 de consolidaciyn, de acuerdo con las dosis enunciadas. GUHA DE MANEJO PARA EL DIAGNУSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LA LEUCEMIA LINFOBLБSTICA AGUDA PEDIБTRICA, ADAPTADA A LA CIUDAD DE SANTIAGO DE CALI – COLOMBIA 38