83 La mercaptopurina debe ser tomada con el estymago vacнo a la hora de dormir (mбs de 2 horas despuйs de la ъltima comida), sin leche ni productos derivados lбcteos. Se realizarб evaluaciyn del paciente en el dнa 8 de consolidaciyn y se suspenderб mercaptopurina sн el recuento absoluto de neutryfilos es menor de 300 cels/ mmі, el recuento plaquetario es menor de 50.000 o se detecta toxicidad clнnica (mucositis).
84 En aquellos pacientes en quienes se difieran las dosis altas de metotrexate, la mercaptopurina puede administrarse hasta 14 dнas despuйs del ъltimo ciclo de metotrexate, sin tener en cuenta que el total de dosis de mercaptopurina supere las 56 inicialmente propuestas; sin embargo, la 6-mercaptopurina puede ser diferida sн el recuento absoluto de neutryfilos es menor de 300/ mmі, el recuento plaquetario es menor de 50.000 o se presenta mucositis grado 3 у 4.
85 En pacientes quienes presenten neutropenia prolongada (Mayor de 14 dнas) despuйs de recibir tratamiento con dosis altas de metotrexate y 6-mercaptopurina, se descenderб la dosis de 6-mer captopurina a 25mg/m2sc/dнa en los ciclos siguientes. 87 El dнa antes de la administraciyn del metotrexate se puede administrar bicarbonato de sodio a 1g/m2sc cada 6 horas por vнa oral o por vнa endovenosa asociado a prehidrataciyn con lнquidos parenterales.
88 Para los pacientes con sнndrome de Down, las dosis de metotrexate se modificarбn debido a su farmacocinйtica alterada y a una mayor sensibilidad tisular a los efectos del metotrexate, por lo cual la dosis total de metotrexate es de 500mg/m2sc/dosis (50 mg/m2sc en 1 hora y 450mg/m2sc en las 23 horas restantes), y el rescate con acido folнnico se debe iniciar mбs tempranamente (a la hora 30, con dosis de 30mg/m2sc IV cada 6 horas por 2 dosis, seguida por 10mg/m2sc IV cada 6 horas por 6 dosis), la hidrataciyn y alcalinizaciyn serбn las mismas que se utilicen para los demбs pacientes, y deberб mantenerse por 48 horas.
89 Sн en la evaluaciyn de los niveles de metotrexate posterior al inicio de la infusiyn, se documenta una elevacipon en hora 42 mayor a 1uM, se deberб hacer un ascenso en la dosis de acido folнnico y siempre se deberб mantener el rйgimen de hidrataciyn y alcalinizaciyn recomendado hasta que se obtenga un reporte con nivel un nivel Al menos 2 horas antes de la infusiyn de metotrexate, se deberб iniciar la prehidrataciyn y alcalini zaciyn urinaria que incluye un bolo de bicarbonato endovenoso (12mEq/m2sc para riesgo estбn dar y 25mEq/m2sc para riesgo alto y candidatos a transplante en primera remisiyn) diluido en 50 ml de dextrosa en agua destilada al 5%, en un tiempo de 15 minutos; continuando posteriormente con lнquidos parenterales (Dextrosa en agua destilada al 5% + 40 mEq de Bicarbonato/L) con una velocidad de administraciyn de 200cc/m2sc/hora, esta misma prehidrataciyn puede administrar se desde la noche anterior al procedimiento a una velocidad de infusiyn de 100 cc/m2sc/hora.
90 91 Antes de iniciar la administraciyn de metotrexate se verificarб PH urinario y se iniciarб infusiyn una vez йste sea mayor o igual de 6,5. 92 Durante la infusiyn de metotrexate, los pacientes recibirбn hidrataciyn con dextrosa en agua des tilada al 5% + 40mEq/L de bicarbonato a una velocidad de 100-150ml/m2sc/hora, con mediciyn de PH urinario cada 6-8 horas, que permitirб tomar las siguientes conductas: Si PH urinario es de 6, administrar bolo de 12mEq/m2sc de bicarbonato en 50 cc de dextrosa en agua destilada en 15 min. Si PH urinario es menor de 6, administrar bolo de 25mEq/m2sc de bicarbonato en 50 cc de dex trosa en agua destilada en 15 min.
37 GUHA DE MANEJO PARA EL DIAGNУSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LA LEUCEMIA LINFOBLБSTICA AGUDA PEDIБTRICA, ADAPTADA A LA CIUDAD DE SANTIAGO DE CALI – COLOMBIA