Document d’enregistrement а envoyer dans les quatre jours ouvrables qui suivent l’euthanasie а l’adresse suivante (par courrier postal OU par e-mail mais pas les deux) : Commission Fйdйrale de Contrфle et d’Evaluation de l’Euthanasie (CFCEE) Avenue Galilйe 5/2 1210 BRUXELLES www.commissioneuthanasie.be euthanasiecom@health.fgov.be Les renvois aux articles dans ce document se rйfиrent а la loi du 28 mai 2002 relative а l’euthanasie (version 29.03.2024). Par ailleurs, les mots liйs au genre doivent ktre lus comme neutres, quel que soit le genre de la personne concernйe.

Si vous souhaitez, indйpendamment de la prйsente dйclaration, adresser une remarque ou une question а la Commission Euthanasie, vous pouvez le faire en contactant : le Secrйtariat de la Commission Euthanasie euthanasiecom@health.fgov.be FR : +32 2 524 92 63 NL : +32 2 524 92 64 Les donnйes personnelles sont protйgйes conformйment au RGPD (Rиglement gйnйral sur la protection des donnйes). En savoir plus : https://www.health.belgium.be/fr/protection-des-donnees-personnelles Les champs avec * doivent obligatoirement ktre remplis.

Remplissez de prйfйrence de maniиre informatique ce document (dans Word) 1 Pour en savoir plus sur qui doit complйter le document, consultez le site www.commissioneuthanasie.be , rubrique formulaire. www.commissioneuthanasie.be euthanasiecom@health.fgov.be version 12.03.2025 1/9 DOCUMENT D’ENREGISTREMENT D’UNE EUTHANASIE Patient majeur ou mineur émancipé 1. MÉDECIN prenant la responsabilité de la déclaration d’euthanasie (celui qui s’est assuré que les conditions essentielles et les conditions de forme et de procédure de la loi ont été respectées)1 Nom *: Coordonnées pour correspondance Prénom(s) *: (en cas de question de la Commission) Adresse : Numéro d’enregistrement INAMI *:

Qualification : Numéro de téléphone : Courriel : Adresse du domicile *: 2. PATIENT Nom *: Date et heure du décès * : ……/……./……. …h…. Prénom(s) *: Lieu du décès * Genre * ☐ Masculin ☐ Domicile ☐ (y compris service flat ou résidence-services) Féminin ☐ Maison de repos / Maison de repos et de soins ☐ Autre ☐ Hôpital ☐ Adresse du domicile *: Unité de soins palliatifs ☐ Autre Précisez : Date de naissance * : ……/……./……. Lieu de naissance, si connu * (attention pas le domicile !) :

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2/9 Lieu de résidence ☐ ☐ Belgique Autre pays ☐ Région de Bruxelles-Capitale Précisez : ☐ Province d'Anvers ☐ Province du Brabant flamand. ☐ Province du Brabant wallon. ☐ Province de Flandre occidentale ☐ Province de Flandre orientale ☐ Province de Hainaut ☐ Province de Liège ☐ Province du Limbourg ☐ Province de Luxembourg ☐ Province de Namur 3. MANIÈRE dont l’euthanasie a été pratiquée Nom du PHARMACIEN qui a délivré les substances *: Prénom(s) *: Numéro d’enregistrement INAMI : Adresse :

Produits EMPLOYÉS Nom du produit * Nombre Dosage total Mode d’administation* Excédent éventuel (par ordre d’ampoules/flacons employé * Voie intraveineuse (IV), Voie restitué au d’administration) /dosage par (µg, mg, gr, orale (PO), Sous-cutanée pharmacien : nombre ampoule/flacons mg/ml, %) (SC), intramusulaire (IM) d’ampoules/flacons (mg/ml, %) 4. AUTRES personnes ou instances CONSULTÉES (si d’application ) Mentionnez les personnes UNE seule fois, quel que soit le nombre de «consultations». Ne pas mentionner ici les médecins ayant donné l’avis dans le cadre de la demande d’euthanasie Nom : Nom : Prénom(s): Prénom(s): Adresse du domicile : Adresse du domicile : Qualité *: Qualité *:

Date(s) de la consultation : ……/……./……. Date(s) de la consultation: ……/……./……. Nom : Nom : Prénom(s): Prénom(s): Adresse du domicile : Adresse du domicile : Qualité *: Qualité *: Date(s) de la consultation : ……/……./……. Date(s) de la consultation : ……/……./……. Produits EMPLOYÉS Nom du produit * (par ordre d’administration) Nombre d’ampoules/flacons /dosage par ampoule/flacons (mg/ml, %) Dosage total employé * (µg, mg, gr, mg/ml, %) Mode d’administation* Voie intraveineuse (IV), Voie orale (PO), Sous-cutanée (SC), intramusulaire (IM) Excédent éventuel restitué au pharmacien : nombre d’ampoules/flacons

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UNE CONFUSION A EVITER Conformйment а la loi relative а l’euthanasie, une distinction est faite dans le document d’enregistrement entre une euthanasie pratiquйe sur la base d’une demande actuelle d’euthanasie et sur la base d’une dйclaration anticipйe. 3/9 5. DIAGNOSTIC (ATTENTION ne pas mentionner ici de symptôme et/ou de souffrance résultant de la ou les affection(s)) Décrivez en quelques phrases la ou les affections médicales précises et leur gravité : une ou plusieurs affection(s) accidentelle(s) ou pathologique(s) grave(s) et incurable(s) à la base de la demande d’euthanasie du patient.

* Si le patient est Si le patient • est incapable d’exprimer sa demande car inconscient de manière irréversible (par ex. coma ou état végétatif persistant), • est dans une situation médicale réunissant les conditions fixées par la loi (inconscience irréversible selon l'état actuel de la science et affection accidentelle ou pathologique grave et incurable) et • a rédigé une déclaration anticipée suivant le modèle prévu par la loi (deux témoins obligatoires, désignation facultative d’une personne de confiance, etc.) Alors il s’agit d’une EUTHANASIE SUR LA BASE D’UNE DÉCLARATION ANTICIPÉE. Les points 12 à 17 du document d’enregistrement sont à compléter dans ce cas.

• conscient, • en capacité d’exprimer sa demande et • dans une situation médicale réunissant les conditions fixées par la loi (situation médicale sans issue et souffrance physique et/ou psychique constante, insupportable et inapaisable résultant d’une affection accidentelle ou pathologique grave et incurable ) Alors il s’agit d’une EUTHANASIE SUR LA BASE D’UNE DEMANDE ACTUELLE. La demande doit être confirmée par un écrit (même si une déclaration anticipée d’euthanasie a été préalablement rédigée) et reste valable pendant tout le temps nécessaire à la mise en œuvre de l’euthanasie, même si le patient devient inconscient pendant cette période.

Les points 6 à 11 du document d’enregistrement sont à compléter dans ce cas.

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4/9 Euthanasie sur la base d’une DEMANDE ACTUELLE Patient conscient et en capacité d’exprimer sa demande 6. SOUFFRANCE (S) PHYSIQUE(S) ET/OU PSYCHIQUE(S) NATURE et DESCRIPTION de la souffrance constante et insupportable * Décrivez la ou les souffrance(s) physique(s) et/ou psychique(s) constante(s) et insupportable(s), exprimées par le patient résultant de cette ou ces affection(s). Souffrance(s) PHYSIQUE(S) : Et/ou souffrance(s) PSYCHIQUE(S) : Caractère INAPAISABLE de la souffrance * Décrivez en quelques phrases les raisons objectives et subjectives pour lesquelles la souffrance était inapaisable (entre autres trajet de soins). 7.

DEMANDE DU PATIENT Demande RÉFLÉCHIE , RÉPÉTÉE, VOLONTAIRE et SANS PRESSION Qu’est-ce qui vous a convaincu que la demande de votre patient était réfléchie, répétée, volontaire et sans pression extérieure ? * (merci ici d’expliquer et ne pas répondre uniquement « oui ») RÉDACTION de la demande La demande d’euthanasie du patient a-t-elle été actée par un écrit ? * ☐ Oui ☐ Non, expliquez pourquoi : Date de cette demande écrite*: ……/……./……. PAR QUI la demande a-t-elle été actée ? La demande d’euthanasie du patient a-t-elle été actée par le patient? * ☐ Oui ☐ Non Si vous avez répondu non :

la demande d’euthanasie du patient a-t-elle été rédigée par un tiers majeur choisi par le patient (car le patient n'était pas physiquement en état de le faire et cette personne majeure n’avait aucun intérêt matériel à son décès). Elle a actée la demande en présence du médecin et les raisons pour lesquelles le patient n’était pas en état de mettre sa demande par écrit ni de la signer y sont mentionnées ?* ☐ Oui ☐ Non, expliquez pourquoi :

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