de Barros e Silva et al. Diretriz Brasileira de Atendimento а Dor Torбcica na Unidade de Emergkncia – 2025 Diretrizes Nos casos em que a troponina de alta sensibilidade encontra-se acima do percentil 99 e/ou apresenta variaзxes significativas dentro dos critйrios de cada kit (mesmo que abaixo do percentil 99), esses sгo considerados habitualmente como rule-in (Figura 12). Й importante avaliar se injъria crфnica ou aguda e, nos casos de injъria aguda, avaliar critйrios para o diagnystico de IAM. Se confirmado o diagnystico, esses pacientes devem ser tratados conforme as diretrizes de SCA.
88-89, 139-140 • Testes nгo invasivos para avaliar doenзa coronбria/ isquemia miocбrdica podem ser considerados em pacientes de risco > baixo sem esclarecimento diagnystico. A escolha do teste nгo invasivo deve se basear principalmente na disponibilidade e experikncia de cada centro. Outros fatores podem ajudar nessa decisгo, como o histyrico ou nгo de (doenзa arterial coronariana) DAC prйvia. Nos casos sem DAC conhecida, a existkncia de exame prйvio recente pode influenciar a decisгo do mйdico em prosseguir ou nгo a investigaзгo (Figura 13).
79,80 Nos casos com DAC conhecida, a existkncia de doenзa obstrutiva (≥ 50%, ICP ou RM cirъrgica prйvia) ou nгo tambйm pode influenciar a escolha do mйtodo nгo invasivo (Figura 14). 79,80 Conforme ilustrado na Figura 12, os algoritmos preferenciais de troponina de alta sensibilidade (0-1 hora e 0-2 horas) classificam os pacientes em trks grupos e direcionam conduta subsequente, sempre aliada а avaliзгo clнnica (Tabela 27).
141-142 Esses fluxogramas para escolha do teste preferencial (Figuras 13 e 14) tambйm podem ser utilizados em casos de forte suspeita clнnica de dor cardнaca isqukmica em paciente estбvel que nгo preencheu critйrios adicionais para SCA (ou seja, troponina e ECG sem alteraзxes), mesmo que nгo esteja na categoria da zona “cinza” dos algoritmos de TCas (ex: paciente classificado como “rule-out” pelo algoritmo de TCas mas com critйrios adicionais de risco/maior probabilidade de SCA). 4.3.3.
Direcionamento Inicial dos Casos em Zona Intermediбria (Observaзгo) Na zona intermediбria de algoritmos diagnysticos (ou seja, que nгo permitem classificar como rule-in ou rule-out ), a probabilidade de IAM й geralmente de 5 a 20%. Nessa situaзгo, nгo hб indicaзгo formal de internaзгo rotineira, entretanto, tambйm nгo hб seguranзa para liberar o paciente para casa; ferramentas adicionais para guiar o diagnystico diferencial sгo necessбrias, sendo recomendada a (re)checagem cuidadosa dos critйrios de IAM espontвneo (tipo 1 ou 2).
Nos casos em que investigaзгo afastou IAM e outros diagnysticos diferenciais de risco para o paciente, mas persiste a suspeita de SCA e o acesso a exames de imagem sejam mais limitados, a realizaзгo de teste ergomйtrico (na auskncia de contraindicaзxes) pode ajudar a refinar a probabilidade diagnystica e direcionar para o melhor recurso. 143-161 Na auskncia de critйrios diagnysticos de IAM (situaзгo comum nas zonas intermediбrias dos algoritmos de TCas), nгo hб indicaзгo formal de estratificaзгo invasiva e, portanto, a investigaзгo deve prosseguir inicialmente com as seguintes estratйgias:
Se, ao final da investigaзгo nгo invasiva dos casos de injъria miocбrdica aguda, nгo for possнvel esclarecer o diagnystico, a cineangiocoronariografia pode ser considerada em casos de alta suspeita clнnica de IAM (especialmente se exames inconclusivos apys investigaзгo ou paciente desenvolver critйrios de instabilidade durante observaзгo). As principais recomendaзxes para este grupo de probabilidade intermediбria estгo na Tabela 28.
• Novas dosagens de troponina (eventuais elevaзxes adicionais apys a segunda dosagem da troponina poderiam elevar probabilidade de IAM); • Realizaзгo de ecocardiograma e busca ativa de diagnysticos diferenciais; Tabela 27 – Direcionamento dos casos de acordo com algoritmo de troponina SCA: sнndrome coronariana aguda; ECG: eletrocardiograma; DAC: doenзa arterial coronariana; IAM: infarto agudo do miocбrdio. Arq Bras Cardiol. 2025; 122(9):e20250620 41 Classe de recomendação Nível de evidência Na ausência de outras hipóteses diagnósticas de risco, (ex:
angina instável, dissecção de aorta), os pacientes com avaliação clínica-eletrocardiográfica “não-diagnóstica” e que apresentem classificação compatível com rule-out em algoritmos de troponina de alta sensibilidade de 0-1 hora ou 0-2 horas, podem ser considerados para alta para investigação complementar em regime ambulatorial, especialmente na ausência de DAC conhecida e escores clínico de baixo risco (HEART ≤ 3).
I B Pacientes que apresentem classificação compatível com rule-in em algoritmos de troponina de alta sensibilidade de 0-1 hora ou 0-2 horas devem ter ativamente checados os critérios diagnósticos de IAM espontâneo (tipo 1 ou 2) e de outras causas de injúria miocárdica, com abordagem inicialmente intra-hospitalar.
I B Situações que não se enquadrem nos grupos de rule-in ou rule-out (zona “cinza”) e/ou quando avaliação clínica não caracterize baixo risco (por exemplo, escore HEART elevado, suspeita persistente de diagnósticos potencialmente fatais) devem ser consideradas como probabilidade intermediária e avaliadas de forma individualizada, considerando investigação adicional com exames não invasivos (grupo observação). I B