de Barros e Silva et al. Diretriz Brasileira de Atendimento а Dor Torбcica na Unidade de Emergkncia – 2025 Diretrizes Tabela 10 – Diagnystico diferencial entre infarto agudo do miocбrdio, pericardite e repolarizaзгo precoce Morfologia do segmento ST Convexidade para cima (pode ser cфncavo nas fases iniciais, Concavidade para cima Concavidade para cima mas evolui se nгo tratado) Relaзгo amplitude do ST/onda T (diferenciar repolarizaзгo precoce de pericardite) Nгo se aplica 0,25 maior amplitude) ECG: eletrocardiograma; IAM: infarto agudo do miocбrdio.
No caso da pericardite, apesar de o eletrocardiograma, via de regra, nгo respeitar a limitaзгo dos territyrios coronбrios e ter caracterнsticas especнficas de alteraзxes no segmento ST/onda T de concavidade superior, hб casos excepcionais em que a pericardite (ou miopericardite) pode ser localizada. risco e probabilidade diagnystica que sгo construнdas desde o atendimento inicial (e podem mudar ao longo do tempo), neste terceiro passo, deve-se solicitar exames complementares, conforme hipytese diagnystica (SCA, TEP, SAA).
A probabilidade prй-teste definirб o melhor tipo de teste a ser realizado e como interpretб-lo (por exemplo, se suspeita de TEP, mas baixa probabilidade prй-teste, o D-dнmero seria o exame indicado como finalidade de descartar o diagnystico). A troponina (de preferkncia, de alta sensibilidade) й o exame mais importante para investigaзгo de SCA quando avaliaзгo clнnica + ECG foram nгo diagnysticos (rotineiro, nesses casos e, mesmo quando nгo definem o diagnystico, podem apoiar a tomada de decisгo em seus algoritmos de decisгo); imagem beira-leito, alйm de repetiзгo frequente de ECG (Figura 6 resume o passo 2 da Figura Central). 4.1.
Abordagem do Paciente com Critйrio de Instabilidade Na avaliaзгo inicial do paciente com dor torбcica na emergkncia, devemos buscar indнcios de instabilidade (Tabela 12) que irгo denotar, necessariamente, pior prognystico. Nesse cenбrio, uma abordagem acelerada, visando um diagnystico ainda mais rбpido, pode ser реза fundamental na intervenзгo terapkutica com impacto, inclusive, em reduзгo de mortalidade (Tabela 13). 91 Alйm dos critйrios clнnicos de instabilidade (Tabela 12), pacientes com ECG “preocupante” devem ter investigaзгo acelerada.
Em todos esses casos – critйrios clбssicos de instabilidade e ECG “preocupante” –, alйm da investigaзгo acelerada com mйtodos de imagem beira-leito, deve-se repetir o ECG precocemente, para avaliar alteraзxes dinвmicas e ajudar na rбpida definiзгo diagnystica. • Passo 4 (investigaзгo anatфmica e/ou funcional): esse quarto passo й realizado em uma minoria dos casos, sendo reservado para situaзxes em que apys avaliaзгo pelos primeiros 3 passos, afastou-se diagnysticos diferenciais, mas ainda persiste incerteza quanto ao diagnystico de SCA e/ou risco nгo й baixo o suficiente para liberar o paciente (por exemplo, algoritmo de troponina cardнaca de alta sensibilidade com valor intermediбrio).
Nesses casos, exames adicionais podem ser solicitados antes da liberaзгo para casa ou para realizaзгo de forma ambulatorial precoce (ver seзxes 4.3 e 4.4, e Figuras 13 e 14). Importante reforзar que em situaзxes ameaзadoras а vida, o paciente geralmente se apresenta muito ansioso, com dispneia intensa e diaforese. No protocolo de dor torбcica, as principais condiзxes que devem ser investigadas no paciente com instabilidade sгo: SCA, dissecзгo de aorta, TEP, tamponamento cardнaco, pneumotyrax hipertensivo e ruptura de esфfago.
Alйm da propedkutica bбsica clбssica (anamnese, exame fнsico, ECG e radiografia de tyrax), o ecocardiograma/ POCUS й uma ferramenta essencial no diagnystico diferencial destes pacientes: • Dessa forma, a rota diagnystica й necessбria para os casos em que atendimento inicial (clнnica + ECG) nгo permitiu definir a causa dos sintomas. A rota se inicia pela avaliaзгo clнnica detalhada, e a primeira definiзгo a ser realizada й se o paciente apresenta critйrios de instabilidade uma vez que, nos casos instбveis, a rota diagnystica deve ser acelerada e incluir exames de • Choque cardiogknico (falkncia ventricular):
situaзгo mais comum de instabilidade nгo arrнtmica durante avaliaзгo de um protocolo de dor torбcica (primeiras 24 Arq Bras Cardiol.
2025; 122(9):e20250620 23 ECG IAM com supra Pericardite aguda Repolarização precoce Imagem em espelho (infradesnível de ST em derivações opostas ao supra) Presente na maioria dos casos Ausente Ausente Presentes em boa parte dos Ondas Q patológicas Ausentes Ausentes casos Localização do supredesnível Parede envolvida com o IAM Difuso (costuma poupar V1 e aVR) Mais frequente em derivações precordiais Infradesnível do segmento PR Normalmente ausente Presente Ausente Inversão da onda T Ocorre na vigência do supra Ocorre após normalização do segmento ST Sem mudança da onda T ao repouso