de Barros e Silva et al. Diretriz Brasileira de Atendimento а Dor Torбcica na Unidade de Emergkncia – 2025 Diretrizes Sнndrome coronariana aguda sem elevaзгo persistente de ST, porйm com critйrios de maior risco ao ECG (obstruзгo de tronco de coronбria esquerda ou multiarterial*) • Elevaзгo do segmento ST em aVR e/ou V1 (sem elevaзгo contнgua, mas com depressгo do segmento ST em 6 ou mais derivaзxes) *Mais frequentemente causada por isquemia subendocбrdica difusa (circunferencial) e geralmente ocorre no contexto de obstruзгo significativa do tronco da coronбria esquerda ou doenзa coronariana multiarterial.
Sнndrome coronariana aguda sem elevaзгo persistente de ST, porйm com critйrios de maior risco ao ECG (obstruзгo crнtica em descendente anterior proximal) • Sнndrome de Wellens: Trata-se de sнndrome clнnica caracterizada por:
- Ondas T bifбsicas (tipo A – 25% dos casos) ou profundamente invertidas e simйtricas (tipo B – 75% dos casos) nas derivaзxes V2 e V3 (podem se estender de V1 atй V6) - Auskncia de ondas Q - Sem elevaзгo significativa do ST (isoelйtrica ou elevaзгo - Progressгo da onda R em derivaзxes precordiais - Angina recente (as alteraзxes tнpicas do ECG sгo mais visualizadas apys melhora da dor) SCA sem elevaзгo persistente de ST, porйm com critйrios de maior risco ao ECG (isquemia ativa) • Depressгo do segmento ST/Inversгo de onda T:* - Depressгo do segmento ST horizontal ou descendente 0,5 mm no ponto J, em 2 ou mais derivaзxes contнguas, й sugestivo de isquemia miocбrdica e/ou - Onda T invertida 1 mm em complexo com onda R proeminente ou relaзгo R/S >1 pode indicar isquemia na auskncia de causas secundбrias para alteraзгo da repolarizaзгo ventricular (por exemplo, no caso de sobrecarga).
Nos casos de infarto agudo do miocбrdio, a onda T negativa pode ser associada a ondas Q (patolygicas). *Depressгo do segmento ST e inversгo de onda T tkm valor diagnystico ainda maior quando hб alteraзxes dinвmicas (se onda T negativa se tornar positiva, esse achado tambйm й importante para o diagnystico de SCASSST, sendo chamado de pseudonormalizaзгo). Obs.: Casos de elevaзгo transityria do ST (por exemplo, vasoespasmo) devem ser abordados de forma diferenciada dos casos de Sнndrome coronariana aguda com elevaзгo persistente de ST.
Tabela 8 – Medidas rotineiras para casos de eletrocardiograma duvidoso/limнtrofe 1) A primeira medida em situaзxes de dъvida ao ECG deve ser a solicitaзгo imediata de avaliaзгo do ECG por um ou mais mйdicos experientes.
Esse primeiro passo definirб se, de fato, o ECG й limнtrofe ou a dъvida foi decorrente da limitaзгo de experikncia do mйdico assistente; 2) Quando disponнvel, o ECG prйvio deve ser comparado ao ECG da fase aguda, pois pode auxiliar na identificaзгo de novas alteraзxes, desde que nгo retarde o inнcio do tratamento – especialmente importante nos casos que jб apresentam alteraзгo de repolarizaзгo no ECG basal; 3) Outro ponto fundamental й a adequada correlaзгo clнnica, pois o valor preditivo de qualquer exame, incluindo o eletrocardiograma, depende tambйm da probabilidade clнnica prй-teste; 4) Finalmente, casos confirmados de ECG limнtrofe (apys validaзгo de mйdico experiente) e/ou de instabilidade clнnica (por exemplo, sintomas persistentes) demandam nгo apenas a manutenзгo da monitorizaзгo do paciente, mas tambйm a realizaзгo de eletrocardiogramas seriados e avaliaзгo rбpida para outros diagnysticos diferenciais (ecocardiograma beira-leito costuma ser um exame adicional especialmente ъtil nessas situaзxes).
Entretanto, em mais de 90% dos protocolos, especialmente em pacientes com sintomas jб resolvidos antes da admissгo, o ECG se mostra “nгo diagnystico” para isquemia aguda. Essa situaзгo dб uma certa tranquilidade para o mйdico realizar uma avaliaзгo clнnica mais pormenorizada e definir melhor o quadro e possнveis diagnysticos diferenciais, inclusive com reavaliaзxes em diferentes momentos. A repetiзгo seriada do ECG й mandatyria quando houver recorrkncia da dor precordial ou qualquer mudanзa no quadro clнnico (repetiзгo imediata); alйm disso, nos casos com sintomas persistentes, deve-se repetir o ECG a cada 10 a 20 minutos.
As alteraзxes dinвmicas do segmento ST e da onda T sгo extremamente valiosas na identificaзгo de pacientes de alto risco com isquemia miocбrdica e devem der buscadas de Arq Bras Cardiol. 2025; 122(9):e20250620 21