Международные и российские рекомендации по лечению ревматических заболеваний тивности болезни и повреждений, что не входит в компе- тенцию большинства врачей первичного звена и требует опыта специалиста. Комментарии. По нашему мнению, лечение и мони- торинг пациентов с СКВ следует проводить ревматологу (в виде исключения – врачу общей практики, но при кон- сультативной поддержке ревматолога) на протяжении всей жизни пациента. Необратимые повреждения Рекомендация 3. Больным СКВ взрослого и детского возраста необходимо ежегодно определять индекс повреж- дения (ИП) согласно стандартизованной шкале (условная рекомендация, низкий уровень достоверности доказа- тельств) .
В данной рекомендации не указано, какой ин- декс необходимо применять. В настоящее время для определения потенциально необратимых повреждений различных органов используют индекс повреждения S ystemic L upus I nternational C ollaborating C linics D amage I ndex (SLICC/DI) [22]. Помимо общеклинического обследования, исполь- зование индекса повреждения улучшает прогноз СКВ (низ- кий/средний уровень достоверности доказательств) . Это утверждение основано на исследованиях, демонстрирую- щих, что и ранние, и поздние повреждения при СКВ ассо- циированы с увеличением летальности, частоты сердечно- сосудистых осложнений (ССО), снижением физической активности и ухудшением качества жизни [23, 24].
Экспер- ты признают, что применение SLICC/DI позволяет коли- чественно оценить повреждения органов простым, стан- дартным способом, при этом не оказывая негативного вли- яния на пациентов и не требуя значительных затрат. Комментарии. ИП (кумулятивное повреждение орга- нов) устанавливает наличие потенциально необратимых поражений (органического или функционального характе- ра) 12 систем органов. В баллах оценивают все типы повре- ждения с момента начала заболевания (обусловленные не- посредственно СКВ или развившиеся вследствие проводи- мой терапии), при этом учитывают только признаки, со- храняющиеся в течение 6 мес и более.
Выявление необратимых органных повреждений оп- ределяет прогноз заболевания и является обязательным при осуществлении мониторинга пациента. Активность системной красной волчанки Рекомендация 2. Для взрослых и детей с СКВ предло- жено оценивать активность заболевания при первичном и последующих обращениях с помощью валидированных индексов (условная рекомендация, низкий уровень достовер- ности доказательств) . Для оценки активности СКВ разработано и внедрено около 10 индексов, все они рассчитываются по результатам физикального, лабораторного и инструментального обсле- дования.
Самыми востребованными являются S ystemic L upus E rythematosus D isease A ctivity I ndex (SLEDAI) [16] и его модификации: SELENA ( S afety of E strogens in L upus N ational A ssessment) [17] и 2К [18]; B ritish I sles L upus A ssessment G roup Scale (BILAG) [19]; E uropean C onsensus L upus A ctivity M easurement (ECLAM) [20], S ystemic L upus Erythematosus A ctivity M easure (SLAM) [21], оценка кото- рых при помощи балльной системы удобна для отражения динамики симптомов с течением времени. В рекомендации не указано, какой индекс активно- сти следует использовать.
Его выбор зависит от предпочте- ний и опыта специалиста, затраченного времени, стоимо- сти использования, возможности применения в педиатри- ческой практике. Определение активности болезни с по- мощью валидированных индексов улучшает прогноз/ис- ход болезни по сравнению с общеклиническим обследова- нием (низкий/средний уровень достоверности доказа- тельств) . Их использование во время стандартного клини- ческого осмотра не связано с необходимостью значимых затрат и не приводит к негативной реакции у пациентов.
В то же время создатели рекомендаций выражают обеспо- коенность в отношении объективности заполнения шкал, зависящей от опыта специалиста, а также интерпретации степени активности, которая может различаться при ис- пользовании разных индексов. Возможны случаи завыше- ния значений индексов у пациентов с низкой активно- стью, что впоследствии может привести к необоснованно- му усилению терапии. Комментарии. При мониторинге активности заболе- вания перечисленные индексы имеют клиническую цен- ность, но ни один из них не проанализирован в рандоми- зированном исследовании применительно к эффективно- сти терапии и исходу болезни.
Для оценки активности СКВ мы чаще всего используем модификации индекса SLEDAI: SLEDAI-2K и SELENA-SLEDAI, – которые поз- воляют учитывать не только рецидив и вновь возникший эпизод высыпаний, язв слизистых оболочек, алопеции и протеинурии, но и персистирующую активность данных признаков. Определение активности и характера течения СКВ имеет принципиальное значение для выбора метода терапии и ее продолжительности. Но как в процессе разви- тия заболевания, так и под воздействием медикаментозной терапии могут возникать так называемые необратимые ор- ганные повреждения, выявление которых обязательно при осуществлении мониторинга пациента.
Кардиоваскулярный риск Взрослым пациентам с СКВ рекомендовано прово- дить оценку риска ССЗ. Эта рекомендация основана на об- щих популяционных рекомендациях по скринингу и мо- ниторингу ССЗ, а также на исследованиях, демонстрирую- щих повышенный КВР у пациентов с СКВ. При СКВ муж- ской пол, отягощенный семейный анамнез, возраст (осо- бенно период постменопаузы у женщин и возраст пациен- тов с СКВ обоего пола >48 лет) ассоциированы с увеличе- нием КВР (высокий уровень достоверности доказательств) .
Вклад модифицируемых традиционных факторов риска (ТФР) в развитие ССЗ колеблется от низкого до высокого для ожирения, АГ, гипертриглицеридемии; от среднего до высокого для СД и высокого для курения, повышенной концентрации общего холестерина и сниженной концент- рации липопротеидов высокой плотности [24–27]. Большое значение в развитии ССЗ имеют факторы риска (ФР), обусловленные СКВ. Наличие нефрита, ней- ропсихических проявлений заболевания, нарастание кон- центрации креатинина, повышение уровней АФЛ, СРБ, значений индексов активности и повреждения ассоцииро- вано с увеличением риска ССО и неблагоприятными исхо- дами [24]. Традиционные кардиоваскулярные факторы риска Рекомендация 4.
При постановке диагноза СКВ, за- тем периодически в последующие визиты для взрослых пациентов с СКВ рекомендуется определять ТФР ССО: Научно-практическая ревматология. 2019;57(3):255–264 258